Yeme bozuklukları

YEME BOZUKLUKLARI ANOREKSİYA NERVOZA BULUMİYA NERVOZA

Yemek hayat için gerekli ve haz veren bir davranıştır Avrupa Yakası Travesti İnsanoğlunda bebeklik periyodundan okul çağına kadar süratlice gelişen beslenme davranışı homeostatik düzenekler ödül sistemi çocuğun motor duyusal ve emosyonel kapasitesi içinde bulunduğu toplumsal etraf kültürel öğeler anne babanın bakım verme Avcılar Travesti ve tavır hünerleri üzere birçok değişkenin etkileşimi ile gelişir Beslenme alışkanlığı sağlıklı hayat için dikkat edilmesi gereken bir husus iken bu fikir takıntı haline dönüşürse önemli fizikî yahut ruhsal problemler Ataköy Travesti ortaya çıkabilmektedir Ülkemizde yapılan bir araştırmada kızların 33 6 sının erkeklerin 6 3 ünün diyet yaptığı kızların 43 ünün erkeklerin ise 18 3 ünün zayıf olmayı arzuladığı saptanmıştır Yetişkinlerde beden Bahçelievler Travesti kitle indeksi 18 den aşağıda ise zayıflık kesin iken 18 yaş altı şahıslarda yaşa nazaran kıymetlendirme yapmak gerekmektedir

Yeme bozuklukları yeme davranışının önemli olarak bozulduğu bir teşhis kümesidir Anoreksiya nervoza Bahçeşehir Travesti ve bulimiya nervoza bu teşhis kümesi içerisine en sık rastlanan ve ruhsal belirtilerin yanı sıra önemli bedensel sıkıntıların da eşlik ettiği en kıymetli iki başlığı oluşturmaktadır Yeme bozuklukları bilhassa ergenlerde sık görülmesinin yanı sıra ölümcül olabilmesi ve önemli yeti yitimi ile seyretmesi nedeni ile farklı bir kıymet taşımaktadır

KLİNİK GÖRÜNÜM

AN zayıf bir vücuda sahip olma isteği ve şişmanlık konusunda çok dehşetin hakim olduğu bir yeme bozukluğu tablosudur Vücut algıları ileri derecede bozuktur Besin alımının çok kısıtlanması kendini kusturma çok antrenman laksatif diüretik kullanma üzere vücut tartısını denetim etmeye yönelik AN olgularının temel klinik özelliği kendi hastalıklarını reddetmeleri ciddiyetini anlamamaları ve tedaviye direnç göstermeleridir Yemekleri küçük kesimlere ayırmak tabağa belirli oranlara nazaran yemek almak kalori hesaplamak sık sık tartılmak üzere değişik obsesif uğraşlar edinirler AN hastalarının canlı ve hareketli olması epey dikkat caziptir AN tanısı koymak hastaların dış görünüşleri tipik olduğu için kolaydır Zayıf ve yaşından daha küçük gösteren bir görünümleri vardır Vücut yükü olması gerekenden çok düşüktür Hasta başlangıçtaki vücut yükünün 20 30 unu kaybetmiştir Ağır olgularda bu oran daha da artabilir Sekonder cinsiyet karakterlerinin gelişimi durduğu için çocuksu bir görünüme sahip olabilirler Hasta solgundur saçları azalmış ve kurudur Deride atrofik değişiklikler ve kıllanmaya rastlanabilir Nabız kan basıncı ve beden ısısı düşüktür Süregelen bu tablo mevtle sonuçlanabilecek fizikî problemlere yol açabilir Erişkin yaş kümesindeki hastaların bilakis çocuk ve ergen AN olgularında olağan pubertal gelişme ve vücut yükünde büyümeye bağlı artış olup olmadığı değerlendirilmelidir Bu nedenle vücut kitle indeksinin BKİ beden tartısının uzunluk uzunluğunun metre cinsinden karesine oranı göz önüne alınması çocuk ve ergenlerde yanlış sonuçlara neden olabilir Amenore yetişkinlerde sık görülen bir belirti olmakla bir arada ergenlerde menarjın gecikmesi klinik bir belirti olarak saptanabilir Ayrıyeten seks hormonlarının uygulanmasından sonra mensturasyonun olması da amonore olarak kabul edilebilir

Bulimiya nervoza AN üzere vücut yükünü denetim etmeyi amaçlayan davranış biçimlerinin belirleyici olduğu bir tablodur Fakat AN tablosundan farklı olarak hastanın vücut yükü olağan ya da olağanın üzerindedir Hastalar durduramadıkları yeme atakları yaşarlar Kısa müddet içinde yüksek kalorili besinleri süratlice tüketirler Bu ataklar sonrasında kısa süren bir rahatlama duygusu yaşarlar Lakin sonrasında şişmanlama korkusu ve yediklerinin yarattığı suçluluk hisleri nedeniyle uyararak ya da uyarmadan kusma laksatif kullanma üzere davranışlara yönelirler Oluşan depresif ve gergin ruh hali yeni yeme ataklarını tetikler ve kısır bir döngü oluşur BN hastalarında dürtüsellik kıymetli bir bileşendir ve kleptomani husus berbata kullanımı üzere dürtü denetim bozuklukları ile birlikteliği sıktır

DSM V ANOREKSİYA NERVOZA TEŞHİS ÖLÇÜTLERİ

1. Gereksinimlerine nazaran güç alımını kısıtlama tavrı kişinin yaşı cinsiyeti gelişimsel olarak izlediği yol ve vücut sıhhati bağlamında besbelli bir biçimde düşük bir beden yükünün olmasına yol açar Besbelli bir biçimde düşük beden tartısı olağan en düşüğü altında ya da çocuklar ve gençler için beklenen en düşüğün altında olarak tanımlanır
2. Kilo almaktan ya da şişmanlamaktan çok korkma ya da besbelli biçimde düşük beden tartısında olmasına rağmen kilo almayı güçleştiren daima davranışlarda bulunma
3. Kişinin beden yükünü ya da biçimini nasıl algıladığıyla ilgili bir bozukluk vardır kişi kendini değerlendirirken beden tartısı ve biçimine yersiz bir değer yükler ya da o sıradaki düşük beden tartısının değerini hiçbir vakit kavrayamaz

DSM V BULİMİYA NERVOZA TEŞHİS ÖLÇÜTLERİ

1. Yineleyen tıkınırcasına yeme epizodlarının olması bu periyotlar aşağıdakilerin her ikisi ile bellidir
   1. Aynı vakit diliminde ve benzeri şartlarda birçok insanın yiyebileceğinden çok daha fazla yiyeceği muhakkak bir vakit diliminde (örn. rastgele bir 2 saat içinde) yeme.
   2. Bu epizod sırasında yeme denetiminin kalktığı duyumunun olması (yemeyi durduramayacağı ya da ne yediğini ne kadar yediğini denetim edememe duygusu).
2. Kilo almaktan sakınmak için kendisinin zorladığı kusma laksatif diüretik ya da başka ilaçların yanlış yere kullanımı hiç yemek yememe ya da çok antrenman yapma üzere uygunsuz dengeleyici davranışlarda tekrar tekrar bulunma
3. Tıkınırcasına yeme ve uygunsuz dengeleyici davranışların her ikisinin de 3 ay müddetle ortalama en az haftada 1 defa ortaya çıkması
4. Kendini değerlendirirken anlamsız bir biçimde bedeninin biçimi ve tartısından etkilenme
5. Bu bozukluğun yalnızca anoreksiya nervoza epizodları sırasında ortaya çıkmaması

Beklenileceği üzere her iki yeme bozukluğu tablosu da önemli biyolojik komplikasyonlar ve biyokimyasal değişikliklere yol açar

EPİDEMİYOLOJİ

Ergenlik devri meydana gelen biyolojik değişiklikler hormonal değişiklikler ve beyinde sinaptik budanma ve miyelini değişimler nedeni ile yeme bozukluğu davranışları için kritik bir periyottur AN nin başlangıç yaşı ortalaması 15 yaş civarındadır BN ise geç ergenlik ve erken erişkinlik periyodunda başlama eğilimindedir Yeme bozuklukları cinsiyet dağılımı açısından besbelli farklılık gösteren bir teşhis kümesi olup bayanlarda daha sık görülmektedir Lakin günümüzde genç erkeklerde görülme sıklığı da giderek artmaktadır Genç erkek AN olgularında zayıf bir vücut isteminin yerini kaslı bir beden yapısına sahip olma eforu almaktadır Bu olgularda kompulsif formda idman yapma birinci bulgu olabilir ve bu durumu çoklukla kısıtlı besin alımı izler

AN ile ilgili birinci epidemiyoloik bilgiler bu bozukluğun kültüre bağlı bir sendrom olarak batılı toplumlarda daha sık görüldüğünü ortaya koyarken ekonomik ve kültürel manada süratli değişen toplumlarda AN sıklığının süratle artması bu dataların tartışılmasına yol açmıştır Epidemiyolojik çalışmalar bu bozukluğun tek bir sosyoekonomik seviye ve kültüre has olmadığını düşündürmektedir

ETİYOLOJİ

AN patogenezinde psikogelişimsel sosyokültürel genetik ve nöropsikiyatrik pek çok etken rol alabilir Tüm yeme bozukluklarının psikopatolojisinde erken periyot anne bebek ilgisi bozukluklarının belirleyici olduğu vurgulanmaktadır AN olan olguların premorbid özellikleri incelendiğinde mükemmeliyetçilik ve obsesiflik en dikkat alımlı kişilik özellikleridir Bununla birlikte anksiyeteli ve gergin ziyandan kaçınıcı değersizlik hisleri baskın içe dönük kişilik özellikleri sergilerler Çocukluk çağı cinsel berbata kullanımının yeme bozukluğu için değerli bir risk faktörü olduğu düşünülmektedir

Genetik etmenler tüm yeme bozukluklarının gelişiminde direkt ve dolaylı olarak değerli bir etkendir Aile ve ikiz çalışmaları AN ve BN etyolojisinde genetiğin aktifliğini ortaya koymaktadır Kişilik özellikleri duygudurum anksiyete bozuklukları hipotalamik disfonksiyon üzere genetik olarak belirlenen ve yeme bozukluğu riskini artıran durumlar dolaylı olarak etiyolojide rol oynar

Biyolojik olarak yeme bozukluklarını anlamak için iştahı düzenleyen merkezi denetim düzeneklerini âlâ anlamak gereklidir Burada üç kıymetli sistem karşımıza çıkmaktadır Beyin sapı ve hipotalamusta yer alan homeostatik sistem gastrointestinal sistemden gelen periferal metabolik belirteçleri bütünleştirerek açlık tokluk ve otonomik nöral aktiviteyi düzenler İkinci sistem olan drive sistem mezolimbik korteks ve striatumda dağılan bir nöral devredir Bu yapı yiyecek bulma ve yeme ile ilgili yeme ödül düzeneklerini düzenler Self regulatuar sistem ise iştahın hayat hedefi kıymeti ve manasını üstten aşağıya denetim eden bir sistemdir Bu 3 sistemdeki olağandışı değişiklikler yeme bozukluklarının oluşmasında ve sürdürülmesinde rol alır Öbür yandan yeme davranışı problemleri nedeniyle oluşan açlık besbelli glukoz muhtaçlığı olan beyin üzerinde olumsuz tesirler yaratır Bilhassa ergenlik üzere beyefendisinin tekrar organize olduğu kritik devirde başlayan yeme bozuklukları beyin yapılanmasını değiştirerek değerli sonuçlar doğurabilir Beyin plastisitesi düzenleyicisi beyin kaynaklı büyüme faktörünün anoreksik hastalarda akut periyotta azaldığı gösterilmiştir

Nörokimyasal olarak yeme bozuklukları noradrenerjik serotonerjik dopaminerjik ve opioid nörotransmitter sistemlerle ve kortikotropin salıcı hormon üzere nöromodülatör sistemlerle bağlantılıdır Hipotalamik epinefrin ve serotonini iştahı azalttığı norepinefrinin ise yiyecek alımını arttırdığı bilinmektedir Serotonerjik sistem üzerine tesir eden klomipramin ve fluoksetin AN olgularında relapsı önlemede tesirlidir ayrıyeten kilo alma ve yeme tavırları üzerine olan obsesif uğraşları da azaltabilir Serebral spinal sıvıda serotonin ölçüsünün azalması dürtüsellik agresyon ve intihar davranışı ile bağlantılıdır AN ye emsal olarak dürtüsel yeme atakları ve kusma ile giden BN de de serotonerjik işlev bozuklukları etiyolojide ön plandadır Ödül sistemindeki anormallikler AN ve BN nin her ikisinde de görülen temel bir özellik olup bu durum self stimulasyon ve bağımlılıkta rol oynayan dopaminerjik sistem ile bağlı görünmektedir

AYIRICI TANI

Başlangıçta yapılacak olan fizik bakıda ve tıbbi değerlendirmelerde AN ve BN belirti ve bulgularını taklit edebilen öteki tıbbi bozukluklar dışlanmalıdır Diabetes mellitus tiroid hastalıkları kolitler inflamatuvar barsak hastalıkları Addison ve beyin tümörleri AN ile karışabilir İştah ve yeme davranışlarını etkileyen beyin tümörü üzere nörolojik hastalıklar Klein Levin ve Kluver Bucy sendromu gastrointestinal ve endokrin hastalıklar BN tablosunu taklit edebilir Duygudurum bozuklukları şizofreni üzere psikiyatrik bozukluklar iştah ve yeme davranışını etkileyebilir Ayırt edici teşhiste akılda tutulmalıdır

TEDAVİ VE PROGNOZ

Yeme bozukluklarının tedavisi bir takım çalışması gerektirir Psikiyatrist gastroenterolog psikolog diyetisyen aile terapisti bu grubun bir modülü olmalı ve hasta medikal beslenme ruhsal ve toplumsal açıdan değerlendirilmelidir Değerlendirmede hastanın ayaktan mı yoksa yatarak mı tedavi alacağı öncelikle belirlenmelidir Yeme bozuklukları genel olarak uzun müddet devam eden kronik seyirli bozukluklardır Hastaların tedavi sonuçları değişken olmakla birlikte AN de mortalite oranı yüksektir Fizikî nedenler yahut intihar nedeniyle vefat oranı yaklaşık 5 18 ortasındadır AN olgularında genç yaşta başlangıç aile dayanağı erken teşhis ve tedavi düzgün prognozla kusma önemli kilo kaybı bulimiya kronisite ve obsesif kompulsif kişilik özellikleri ise makûs prognozla bağlıdır BN seyrinin AN ye nazaran daha âlâ olduğu belirtilmektedir 70 iyileşmekle bir arada 6 mortalite oranları bildirilmektedir

YEME BOZUKLUKLARI TIKANIRCASINA YEME BOZUKLUĞU

DSM 5 de tıkanırcasına yeme bozukluğu bir teşhis olarak yer alır Bu bozukluk tekrarlayan tıkanma periyotları 3 ay içinde haftada en az bir kez bu devirlerde denetimin kaybedilmesi ve tıkanma nedeni ile gerilimi ve birebir vakitte süratli yeme ve yalnız yeme üzere öteki özellikleri içerir Anoreksiya nervozadan farkı kilo kaybının olmamasıyken bulumiya nervozadan farkı ise telafi davranışlarının yokluğudur Birden fazla kere tıkanırcasına yeme bozukluğu olan beşerler obezdir Beden kitle endeksleri 30 un üzerinde olan şahıslar obez olarak sınıflanıdırılır Bu bozukluk bozulmuş mesleksel ve toplumsal fonksiyonellik depresyon düşük özsaygı unsur kullanım bozuklukları ve vücut formundan memnuniyetsizlik ile bağlantılıdır

Tıkanırcasına yeme bozukluğunun gelişmesine yer hazırlayan risk etmenleri çocukluk devri obezitesi kilo ile ilgili eleştirel yorumlar çocuklukta kilo verme denemeleri düşük benlik algısı depresyon ve çocukluk devri fizikî ya da cinsel istismarı içerir Tıkanırcasına yeme bozukluğu anoreksiya ve bulimiya nervozaya nazaran daha sık görülür

FİZİKSEL SONUÇLARI

Diğer yeme bozuklularında olduğu üzere tıkanırcasına yeme bozukluğunda da fizikî kimi sonuçlar vardır Fizikî sonuçların birçok eşlik eden obezitenin artan tip 2 diyabet riskinin kalp ve damar problemlerinin teneffüs meselelerinin uykusuzluk ve eklem kas meselelerinin bir fonksiyonu olarak ortaya çıkmaktadır

DSM V TIKANIRCASINA YEME BOZUKLUĞU TEŞHİS ÖLÇÜTLERİ

1. Tekrarlayan tıkanırcasına yeme devirleri
2. Tıkanırcasına yeme devirleri belirtilen ölçütlerin en az üçünü içermelidir

1. Her zamankinden daha süratli yemek
2. Doyma ötesinde yeme
3. Yemeğin çok ölçüde olmasından utanmak ve yalnız yemek
4. Tıkanırcasına yemekten sonra berbat hissetmek

1. Hiçbir telafi davranışının olmaması
2. İşlevsellikte bariz seviyede azalma

TIKANIRCASINA YEME BOZUKLUĞUNUN TEDAVİSİ

Tıkanırcasına yeme bozukluğunda BDT tıkanmayı olduğu kadar kendini gözlemlemeyi kendini denetim etmeyi ve yeme ile ilgili sorunu çözmeyi vurgulayarak yemek yemeyi kısıtlamayı hedeflemektedir BDT den elde edilen kazanımların tedaviden 1 yıl sonra devam ettiği görülmektedir BDT nin fluoksetin tedavisinden de daha tesirli olduğu görülmüştür Seçkisiz denetimli klinik denemeler tıkanırcasına yeme bozukluğunda şahıslar ortası terapinin BDT den daha tesirli olduğunu göstermiştir Bu programlar obezitenin tedavisinde sıklıkla kullanılan kilo verme programlarından daha tesirlidir Bilhassa BDT ve KT tıkanırcasına yemeleri azaltır fakat davranışçı kilo verme programlarıkilo kaybını desteklerken tıkanırcasına yemeleri engelleyemez

KAYNAKÇA

Orsel S Işık Canpolat B Akdemir A et al Comparasion of body image self perception and BMI of dieting adolescents with those of non die ters Türk Psikiyatri Mecmuası 2004 15 5 15

Kotler LA Walsh BT Eating disorders in children and adolescents pharmacological therapies Eur Child Adolesc Psychiatry 2000 9 108 16

American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fiveth Edition Washington DC American Psychiatric Press 2013

Küey AG Ergenlerde yeme bozuklukları Çuhadaroğlu Çetin F Editör Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabı HYB yayınevi 2008 407 23